儿科应用清热类中成药，您不可不知的问题
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儿科应用清热类中成药的问题探讨
凡以清解里热、治疗里热证为主的药物称为清热药。儿科临床对于发热、外感等患儿经常应用寒凉清热类的中成药。但小儿脏腑娇嫩，形气未充，各项生理功能尚未健全，寒凉药物如应用不当会对其健康成长造成负面影响。鉴于临床儿科所用的中成药多数不是来自中医师的处方，且存在着较多问题，与大家一起讨论。
儿科清热类中成药不合理应用的危害
损伤脾胃
小儿疾患滥用寒凉药，易伤稚阳，损脾胃。儿科临床上不时可见到患儿不合理应用清热类中成药后出现脘腹冷痛、纳少腹胀、四肢不温、少气懒言等症状。过用寒凉，易使脾胃受损，纳化失职而导致食欲不振，出现厌食。对厌食症患儿的调查研究表明，清热解毒类中药多能不同程度地损伤脾胃，影响食欲。小儿疾患遣方应慎用寒凉，如用亦当中病即止或衰其大半而止。
临床上小儿常见症状如发热、咳嗽、腹泻等，应辨明阴阳、表里、寒热、虚实，而不应简单认为小儿为 “纯阳”之体，多为热证而滥用清凉之品。
著名中医学家方药中先生的殇子悲剧，即为过用清热剂败伤小儿脾阳，后续救治失当所致。多年后方先生追忆此案例，沉痛郑重地提醒大家，用药必须掌握 “分寸”。先辈的这一惨痛教训值得我们深思，寒凉药过用伤脾胃并非虚语。
诱发他病
患儿应用清热药不当，损伤脾胃，可导致正气虚弱，会出现免疫力下降的现象，如感冒迁延不愈、易外感等。
老一辈中医药专家亦明确反对滥用清热药的做法，如高辉远先生就提醒后学， “不可一见肺炎，不加区别，即用苦寒清热解毒，冰伏其邪，贻误病机”。小儿外感咳嗽以风热咳嗽为多见，如用药不当，寒凉郁遏，则阳气受伐，邪郁不解，气机郁滞，反致患儿病情迁延，缠绵难愈。肺为娇脏，滥用寒凉，伐伤正气，可致肺气郁闭，咳嗽难愈。
现代学者也认为，对于感冒患者，错误或过度应用清热解毒药很可能是一种医源性的 “寒邪”，会导致感冒后咳嗽迁延不愈; 大剂量应用清热解毒药，寒凉之品清热解毒力量有余，而疏风解表之功不足，以致表邪未尽，肺失宣肃，气逆于上，咳嗽不止，形成感冒后慢性迁延性咳嗽。对广州地区儿童反复呼吸道感染的病因学研究表明，反复呼吸道感染的儿童存在过多使用清热解毒药物的现象，其原因可能为过服清热解毒药物易形成阳虚内寒，致患儿体内邪气冰伏，导致脾胃反复损伤，增加复感机会。
单味药的重复用药
清热类中成药多由寒凉解毒之品构成，故不同中成药组方中可能有多种药物相同。例如金莲清热颗粒、健儿清解液、小儿热速清颗粒，均有约一半的成分与小儿肺热咳喘口服液中成分相同; 复方鱼腥草颗粒中除鱼腥草外，其余 4 味均与小儿热速清颗粒相同。如果不了解中成药的方剂构成，在开具不同 “对症药物”时重复用药，无意中增加了单味药的用药剂量，造成安全用药的隐患。
增加不良反应发生率
如外感表寒证而误用寒凉，有可能表邪未解而引邪深入三阴，甚至发生变证。如医师缺乏中医药知识，给药后出现不良后果或病情加重，易误认为是患儿体质原因或是药品不良反应或病程的进展。常用的清热解毒类中药有发生畏寒肢冷、寒战高热等临床不良反应的报道，常与不合理用药有关。如对痰热清注射液不良反应数据的分析提示，其不良反应的发生多系用药不当，未进行辨证施治所致。对儿科常用清热解毒类中药注射剂不良反应文献计量分析则显示，清热解毒类中药注射剂导致儿童不良反应的发生率较高，而临床的不合理用药更容易导致不良反应的发生。其实严格来说，医师不当用药导致的不良后果不应归入不良反应范畴。很大程度上，恰恰因为上报数据的医师没有意识到这种非期望结果正是不合理用药导致的，才将其纳入不良反应报告系统。这也说明清热类中成药的不合理应用问题已经到了必须解决的程度。
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上述问题的对策：
初步建立儿科中成药合理应用体系
清热类中成药应在中医药理论指导下，根据患儿体质和具体病情合理使用，其不合理应用反证了相关制度有待健全。可先从住院患儿群体着手，以中药临床药师为主导，通过建设初步的中成药儿科合理应用体系，切实保障清热类中成药用药的安全、合理。该体系至少应该涵盖以下 7 个方面：
中成药合理用药宣教及培训：中药临床药师应参照国家相关规范和标准，编写本医疗机构 《儿科临床常用中成药处方集》，并邀请中医药业务骨干对临床医师进行中成药知识普及，同时注意对审方药师和调剂药师的培训。
中成药医嘱 ( 处方) 点评：由中药临床药师对儿科的中成药医嘱(处方)进点评，提高临床用药水平。中成药应用应遵循中医药理论，与中医证型相符，用药剂量与药品说明书相符。
典型病例中成药的合理应用评估：中药临床药师定期查房，必要时可参加会诊。对特殊体质、病情较重或中成药用药品种较多等情况的患儿进行合理用药评估，提出参考意见。
建立中成药再评价制度：开展儿科用中成药临床应用的安全性、必要性再评价机制研究。收集药品安全性、有效性信息，对不规范、不合理现象进行整理，及时调整药品品种。
建立中成药不良反应监测体系：中药临床药师对医务人员进行中成药不良反应的培训，及时上报不良反应。
中成药合理用药信息服务：中药临床药师将新药、新剂型、新用途、药物相互作用、不良反应等以快讯的形式及时提供给临床，并接受院内医务人员及患儿家长对儿科中成药合理用药相关问题的咨询。
加强医用软件及制度建设：根据本院儿科常用中成药品种开发中成药合理应用组件，嵌入医院信息系统中，杜绝儿科中成药的不合理用药。
小结
小儿罹患疾病出现热证的情况时，在准确辨证的前提下合理应用清热类中成药，效如桴鼓，但应注意小儿机体 “稚阴稚阳”，不适当地应用清热类中成药对处于生长发育期儿童的病情转归可能产生较成人更复杂的影响。
避免清热类中成药的滥用并不是禁用，强调其合理应用是趋利避害的关键。目前儿科医师不合理应用寒凉清热类中成药的相关研究和报道较少，且多着眼于近期影响，其实过用寒凉清热药对儿童的体质等一系列内环境的改变更加值得探讨，其远期影响有待于进一步深入研究。
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